सेवा में,
लोक शिकायत निवारण पदाधिकारी,
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(लोक शिकायत निवारण पदाधिकारी का नाम और कार्यालय का ऊपर पता लिखे )
शिकायतकर्ता का नाम:-…………….
पिता का नाम:-……………………..
पता:-………………………………..
मोबाइल नंबर:……………………..
ई-मेल:……………………………..
आधार नंबर:………………………
शिकायत के लिए लाभ या राहत जिसका दावा किया जाए लिखे
(अलग से पन्ने लगाये जा सकते हैं)
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पदाधिकारी और विभाग का नाम जिससे शिकायत सबंधित हो
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दस्तावेज का ब्योरा (शिकायत के सबंधित )
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कोई अन्य सुचना जिसका आवेदन में उल्लेख करना चाहें लिख सकते हैं
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शिकायतकर्ता का हस्ताक्षर